How to Contact Us: Office of the Ombuds Intake Form / Cómo contactarnos: Formulario de Registro de la Oficina del Mediador

Thank you for sharing your concern with the Office of the Ombuds. By submitting this form, you certify that the information is true and accurate. We will contact you to learn more about your concerns, clarify any issues and discuss options.

Gracias por compartir su inquietud con la Oficina del Mediador. Al enviar este formulario, usted certifica que la información es verdadera y precisa. Nos comunicaremos con usted para conocer más sobre sus inquietudes, aclarar cualquier problema y discutir opciones.

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Correo Electrónico
Person completing this form
Persona completando formulario
If you are inquiring about a concern regarding a student, please provide (if possible):

Si tiene alguna inquietud sobre un estudiante, proporcione (si es posible):
Student Name
Nombre de Estudiante Student Name
Nombre de Estudiante First Last
Student Grade Level
Grado del Estudiante
School Name
Nombre de Escuela
Concern (briefly describe your concern in 250 words or less)
Inquietud (explique brevemente su inquietud usando 250 palabras o menos)
Maximum of 250 words allowed. Currently Entered: 0 words.
Actions Taken (What have you already done to try to resolve the problem? 250 words or less)
Acciones tomadas (¿Qué ha hecho para tratar de resolver este problema? 250 palabras o menos)
Maximum of 250 words allowed. Currently Entered: 0 words.
Remedy Requested (250 words or less)
Solución solicitada (250 palabras o menos)
By checking the box below, I affirm that I am submitting this information in good faith and that I am reaching out for independent, impartial and informal assistance with getting an answer to my question or concern.

Al marcar la casilla a continuación, afirmó que envío esta información de buena fe y que buscó asistencia independiente, imparcial e informal para obtener una respuesta a mi pregunta o inquietud.

By checking the box below, I affirm that I am submitting this information in good faith and that I am reaching out for independent, impartial and informal assistance with getting an answer to my question or concern.

Al marcar la casilla a continuación, afirmó que envío esta información de buena fe y que buscó asistencia independiente, imparcial e informal para obtener una respuesta a mi pregunta o inquietud. Affirmation/Afirmo
Confidentiality: I give permission for the information I provided to be shared with other Frederick County Public Schools employees who could potentially assist with answering my question or resolving my concern.

Confidencialidad: Doy permiso para que la información que proporcioné se comparta con otros empleados de las Escuelas Públicas del Condado de Frederick que potencialmente podrían ayudar a responder mi pregunta o resolver mi inquietud.

Confidentiality: I give permission for the information I provided to be shared with other Frederick County Public Schools employees who could potentially assist with answering my question or resolving my concern.

Confidencialidad: Doy permiso para que la información que proporcioné se comparta con otros empleados de las Escuelas Públicas del Condado de Frederick que potencialmente podrían ayudar a responder mi pregunta o resolver mi inquietud. Yes/Si No/No Not at this time/No en este momento

How to Contact Us: Office of the Ombuds Intake Form / Cómo contactarnos: Formulario de Registro de la Oficina del Mediador

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If you are inquiring about a concern regarding a student, please provide (if possible): Si tiene alguna inquietud sobre un estudiante, proporcione (si es posible):

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Si tiene alguna inquietud sobre un estudiante, proporcione (si es posible):